фото показано с : communa.ru

Медицинское страхование | Потребности населения в услугах здравоохранения растут с каждым годом. А кто должен платить? После того как Президент РФ Владимир Путин принял участие в форуме Общероссийского народного фронта «За качественную и доступную медицину», вопросы здравоохранения вновь вышли на первый план.

О новых задачах и направлениях работы рассказывает директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Александр Данилов .

Александр Данилов

– Александр Валентинович, на форуме ОНФ среди основных проблем здравоохранения Президент назвал дефицит контроля в сфере платных медицинских услуг и потребовал улучшить систему информирования граждан о бесплатной медицинской помощи. «Нужно говорить о большей информированности населения. Это легко сегодня сделать, используя возможности Интернета», – сказал Путин 7 сентября. А уже в октябре была узаконена форма информационной справки о стоимости медицинской помощи. Что это даст и Фонду и системе здравоохранения?

– В соответствии с поручением Президента Федеральный фонд ОМС (ФОМС) запустил пилотный проект по внедрению индивидуальной формы информирования застрахованных лиц с участием семи территорий РФ больше года назад. Воронежская система ОМС присоединилась к этой работе в ноябре 2014-го. Пациенты по окончании лечения получают справку, где указывается стоимость их лечения в соответствии с действующими тарифами в сфере ОМС. Теперь такую справку можно будет получить и в электронной форме через официальные сайты территориальных фондов ОМС в сети Интернет.

Соответствующие изменения в Правила ОМС вступили в силу 18 октября 2015 года. Функций у этого документа несколько.

Во-первых, информированием пациента о видах и стоимости оказанной ему помощи государство призывает в дополнительные «контролеры» самого гражданина. Ведь кто, кроме самого пациента, может лучше знать, оказывались ли ему те или иные медицинские услуги?

Другая, не менее важная, цель – уменьшение морального риска в избыточном потреблении застрахованными лицами бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Проблема финансовой системы ОМС сегодня – недостаточность ресурсов для покрытия растущих потребностей в услугах здравоохранения. По расчетам Минфина, с 2017 года нынешних доходов ОМС для финансирования государственных гарантий уже не хватит. Рост расходов подстегивается растущими запросами пациентов, не имеющих представления о действительной стоимости медицинских услуг.

Стремление отдельных граждан к избыточному потреблению медицинской помощи сверх их реальных нужд – уязвимое место всех социальных страховых систем, где расчеты с поставщиками медицинских услуг (медорганизациями) осуществляет не покупатель (государство) и не потребитель (пациент), а третья сторона – СМО. Индивидуальная форма информирования граждан о стоимости медицинской помощи в сфере ОМС – один из инструментов решения данной проблемы.

– Сегодня на разных уровнях государственной власти решение финансовых проблем здравоохранения связывают с привлечением личных средств пациентов. Может справка о стоимости медицинской помощи завтра стать счетом на ее оплату?

– Назначение справки – создавать мотивацию к ведению профилактики и здорового образа жизни, способствовать формированию рационального потребительского выбора в пользу инвестиций в свое здоровье. Эти задачи никак не сужают универсальное право граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи.

Согласно статье 41 Конституции РФ, принятой в 1993 году, «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно». Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет права граждан на получение медицинской помощи, «оказываемой без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий». Возможности участия населения в оплате медицинской помощи также определены в статье 19 Основ – в виде прямой оплаты услуг и по договору медицинского страхования.

Информированием пациента о видах и стоимости оказанной ему помощи государство призывает в дополнительные «контролеры» самого гражданина. Ведь кто, кроме самого пациента, может лучше знать, оказывались ли ему те или иные медицинские услуги?

При обсуждении на самых разных площадках проблемы разрыва между принятыми государственными гарантиями и возможностями системы по их финансовому обеспечению не идет речь о сокращении гарантий, вопрос стоит о четком определении и конкретизации их содержания.

Предпринимаются попытки разграничить платные и бесплатные услуги в законодательстве и создать эффективные институты регулирования процесса оплаты населением медицинского обслуживания сверх гарантированного объема, максимально ориентированные на действие механизмов социальной солидарности в обеспечении доступа к медицинской помощи.

– Александр Валентинович, а что надо понимать под социальной солидарностью в сфере охраны здоровья? Что право доступа к общественной системе здравоохранения должно приобретаться обязательным солидарным участием всех потребителей в финансировании этого фундаментального блага, как это предлагает сделать Минфин РФ на примере трудоспособных неработающих граждан?

– Проблема уплаты страховых взносов на социальное страхование взрослыми трудоспособными неработающими гражданами (ВТНГ), действительно, актуальна и для системы ОМС в целом, и для Воронежской области – особенно. В нашем регионе самый высокий процент неработающих по сравнению с другими субъектами РФ. Из 1,5 миллиона неработающих жителей региона от 150 тысяч до 200 тысяч человек являются взрослыми трудоспособными гражданами, которые без объективных причин не работают, либо работают без трудовых договоров. Все эти лица имеют полисы обязательного медицинского страхования, получают доход, но при этом не платят страховые взносы. Поэтому предложения Минфина РФ по обеспечению сбалансированности финансовой системы обязательного медицинского страхования путем введения соплатежей за часть видов медицинской помощи для всех неработающих граждан, кроме детей, пенсионеров и зарегистрированных безработных, имеют под собой объективную экономическую основу.

Пытаясь решить данную проблему, разные страны используют различные формы участия населения (соплатежей) в оплате медицинской помощи. Так, в Белоруссии действует механизм компенсации неработающим экономически активным населением части государственных расходов на оказание им и их семьям финансируемых государством социальных услуг. В Киргизии соплатежи за медицинскую помощь вносят все граждане, но их размеры дифференцированы по категориям населения – не застрахованные в системе ОМС должны платить больше.

В России страховые взносы на обязательное медицинское страхование трудоспособных неработающих застрахованных уплачивают бюджеты субъектов РФ. В этом смысле решение проблемы соплатежей на ОМС взрослым трудоспособным неработающим населением является актуальной для обеспечения общественной солидарности. Однако само это понятие применительно к задачам охраны здоровья значительно шире и подразумевает рациональное распределение ресурсов в целом по всем группам населения с разной потребностью в медицинской помощи и разными возможностями их удовлетворить.

Дело в том, что влияние различных форм личных платежей на систему общественной солидарности в сфере охраны здоровья, а также на эффективность использования ресурсов здравоохранения, различно. Поэтому в различных системах здравоохранения они могут обеспечивать выполнение одновременно разных функций: контроля объемов потребления медицинской помощи, дополнительного финансирования системы здравоохранения, сокращения риска возникновения катастрофических расходов на лечение у пациентов. Индивидуальные схемы сооплаты отличаются друг от друга по природе финансовых договоренностей, но если обратиться к опыту других стран, эффективные системы общественного здравоохранения сегодня не развиваются без солидарного участия потребителей в финансировании медицинской помощи.

Примерно в половине стран Западной Европы предусматривается соучастие пациентов в расходах в случае первичного приема и примерно в половине – соучастие в расходах в процессе стационарного и специализированного амбулаторного лечения.

Во многих странах, где населению обещают полностью бесплатную медицинскую помощь, также используются соплатежи населения. В ряде бывших социалистических стран уже введена такая система. В секторе первичной помощи соплатежи действуют в Эстонии, Чехии, Хорватии, Кыргызстане, Латвии, Литве. В секторе вторичной помощи в Венгрии и Латвии установлены небольшие доплаты за стационарную помощь; в Кыргызстане население платит за первый день стационарной помощи; в Эстонии существуют доплаты за услуги специалистов; в Чехии планируется ввести соплатежи с установлением максимума выплат. Соплатежи введены в Грузии, где всегда была сильно развита неформальная плата за любую медицинскую услугу.

Существующие в нашей стране формы личного участия населения в финансировании медпомощи – официальная прямая оплата и, наиболее распространенная, неформальные платежи – тоже являются формой соплатежей. Но это наименее эффективная форма личных расходов населения, поскольку не связана с такими инструментами, как солидарность и объединение рисков. В большинстве случаев при необходимости оплатить собственное лечение пациент может рассчитывать лишь на собственные средства либо дополнительно привлеченные им лично. В случае частного финансирования только личная платежеспособность потребителя определяет его доступ к благам системы здравоохранения.

Возникает проблема рисков, сопряженных с частной оплатой лечения: катастрофических расходов в случае тяжелой болезни, неравномерности распределения бремени расходов, снижения доступности медицинской помощи для разных категорий пациентов.

При этом размер личных средств (включая все формы соплатежей, в том числе частное медицинское страхование), направляемых населением РФ на оплату медицинской помощи, растет, и на сегодняшний день, по неофициальным оценкам, составляет до половины от общих расходов на здравоохранение. Ведущим фактором роста расходов населения на медицинскую помощь в 2000-е годы, в отличие от 1990-х годов, является уже не недостаток государственного финансирования здравоохранения, а рост доходов населения. А размеры подушевого государственного финансирования здравоохранения в регионах не влияют на вероятность оплаты медицинской помощи.

В описанной ситуации целесообразным является внедрение формы участия в оплате, которая направила бы неуправляемые потоки неформальных платежей в распоряжение единого закупщика и позволила бы контролировать частные расходы на лечение, прежде всего, социально незащищенных слоев населения, не допуская возникновения катастрофических расходов.

Этим задачам отвечает страхование. В целях решения вопроса о формах организации личных платежей населения РФ за медицинскую помощь в наиболее рациональную систему софинансирования Стратегией развития здравоохранения РФ на долгосрочный период 2015 – 2030 гг. предусмотрено внедрение программы ОМС+. Это солидарный механизм финансового обеспечения – дополнительное страхование, которое осуществляют страховые медицинские организации (СМО) в сфере ОМС.

Соплатеж не носит обязательного характера. В целях повышения ответственности граждан за состояние своего здоровья, а также расширения страховых принципов в системе медицинского страхования, предполагается проработать вопросы установления порядка, условий и правил добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС (ОМС+), которое предусматривает предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу ОМС, или осуществляемых на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС.

Поэтапно это приведет к полному разделению платных и бесплатных медицинских услуг при оказании медицинской помощи. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам будет возлагаться на СМО. Тем самым, они будут обеспечивать безусловное выполнение обязательств медицинских организаций (МО) по оказанию медицинской помощи и выступать в качестве гаранта реализации прав застрахованного лица в рамках договоров ОМС+ при оказании застрахованным лицам дополнительных медицинских или иных услуг.

Стоимость страховых продуктов для граждан будет дифференцироваться в зависимости от уровня ответственности за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др. ). Разработка данных механизмов позволит легализовать «теневые» соплатежи населения за оказанную медицинскую помощь и исключить «выпадение» их из системы государственного контроля качества и доступности медицинской помощи, создать условия для консолидации финансовых потоков из разных источников и направления неконтролируемых потоков личных средств граждан через систему медицинского страхования.

Отработка механизма осуществляется на уровне регионов. С 2015 года в пилотном проекте участвуют пять территорий. Это Белгородская, Липецкая, Кировская, Тюменская области и Республика Татарстан. Для практической реализации соплатежей созданы модели страхования на основе договоров между СМО и МО, участвующими в сфере ОМС.

Модели на разных территориях различаются по количеству СМО и МО, участвующих в проекте, составу медицинских услуг в составе страховки.

При этом на всех территориях приоритет отдан первичной помощи, целью которой является предотвращение хронических заболеваний. Покупателем медицинских услуг является государство в лице ТФ ОМС. ТФ ОМС выступают в роли органа управленческого контроля, способного оптимизировать объем и структуру оказания медицинской помощи, устанавливая состав страховых программ и тарифы на медицинские услуги сверх объема территориальной программы ОМС.

-Теоретически, все понятно. Но если вернуться к проблеме трудоспособных неработающих граждан, ДМС не дает ответа на главный вопрос: в СССР, от которого нам достались в наследство универсальные государственные гарантии на охрану здоровья, существовала уголовная ответственность за тунеядство. А как вы сможете сегодня привлечь к добровольному страхованию лиц, уклоняющихся от исполнения своих социальных обязательств?

– Действительно, есть основания полагать, что масштабы распространения возможных форм предварительной добровольной оплаты/сооплаты медицинской помощи будут ограниченными. Прямая оплата медицинской помощи, официальная и неформальная, сегодня преобладает над оплатой лечения по добровольному медицинскому страхованию (ДМС), позволяющему разделить риски высоких расходов на лечение.

В качестве альтернативы в опубликованных Минфином России «Основных направлениях бюджетной политики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» предлагается введение фиксированных обязательных соплатежей в сфере ОМС для всех взрослых трудоспособных неработающих граждан, определённых пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 326-ФЗ.

Практическое обеспечение внедрения механизма соплатежей на ОМС возможно именно через дифференциацию доступа к услугам в объеме территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Механизм такой есть. Он предложен д. м. н. , профессором Б. А. Ермаковым и обсужден на экспертном уровне в ходе «круглого стола», состоявшегося в октябре 2015 г. на площадке ТФ ОМС Воронежской области. В его основе лежит использование в качестве основного идентификатора лица, застрахованного в системе ОМС, «бинарного» полиса ОМС. Как известно, термин «бинарный» происходит от слова «bi» — два, и обозначает двоичный, двухкомпонентный.

Таким образом, бинарный полис ОМС – это документ, подтверждающий право гражданина РФ на получение бесплатной медицинской помощи в объеме программы ОМС, разделенной на два основных компонента (А и Б).

Компоненты А и Б подразумевают определенные объемы бесплатной медицинской помощи, регламентированные соответствующими перечнями. Так, перечень А включает всю жизненно важную медицинскую помощь, а Б – остальные услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС. Право на получение услуг по компоненту А распространяется на всех граждан независимо от их социального статуса, что сразу снимает возражения противников данной идеи, усматривающих ущемление прав граждан, предусмотренных 41 статьей Конституции РФ.

За право получения услуг в объеме компонента Б ВТНГ должны будут вносить соплатеж в размере, предлагаемом Минфином РФ, – из расчета 18 процентов от установленного федеральным законом тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения. Таким образом, речь идет о едином полисе ОМС, выдаваемом всем гражданам РФ независимо от их социального статуса. Однако при первичном оформлении, замене или продлении срока действия такого полиса контингенту, относящемуся к категории ВТНГ, в зависимости от факта внесения соплатежа на соответствующий период активизируется компонент Б.

Введение в оборот «бинарного» полиса ОМС подразумевает включение в механизм информационного взаимодействия, помимо традиционных (ТФОМС, СМО, МО) региональных структур Пенсионного фонда РФ и Федеральной налоговой службы РФ.

Дискуссии о целесообразности и возможности использования таких механизмов продолжаются, но, несомненно, что задачи учета и участия в оплате медицинской помощи взрослого трудоспособного неработающего населения являются на сегодняшний день актуальными.

Сегодня все более актуально создавать мотивацию к ведению профилактики и здорового образа жизни, способствовать формированию рационального потребительского выбора в пользу инвестиций в свое здоровье. Эти задачи никак не сужают универсальное право граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи

В целях совершенствования учета граждан, пользующихся услугами ОМС, ФОМС уже разработал дополнительные меры. Предлагается установить информационное взаимодействие между ФОМС, Минздравом, федеральными органами исполнительной власти и Пенсионным фондом РФ на федеральном уровне, а также между территориальными фондами ОМС и страхователями для неработающих граждан (уполномоченные органы исполнительной власти субъектов) на региональном уровне.

Кроме того, законопроект оптимизирует взаимодействие ПФР и налоговой службы по выявлению граждан, уплачивающих налоги на доходы с физлиц, но «забывающих» о взносах на обязательное медицинское страхование.

Вопросы учета численности неработающих жителей Воронежской области находятся на личном контроле губернатора Алексея Васильевича Гордеева. По его поручению в текущем году реализован ряд мероприятий по сверке и подтверждению достоверности данных о неработающих гражданах, подлежащих обязательному медицинскому страхованию.

ТФОМС совместно с государственными органами исполнительной власти Воронежской области и фондами других субъектов РФ осуществил сверки по фактам изменения численности застрахованных лиц, обусловленных естественной убылью и миграцией населения, выявление аттестованных лиц с последующим закрытием полисов ОМС. Департаментом по труду и занятости населения Воронежской области проведена работа по выявлению неофициальной занятости лиц трудоспособного возраста. В состав межведомственной рабочей группы по вопросу социально-экономического развития и занятости населения области в 2015 году введен директор ТФОМС.

– Да, острота проблемы заставляет задуматься. Ведь если просто воспользоваться предложенной Минфином РФ методикой расчета соплатежа ВТНГ, не трудно оценить экономию для бюджета Воронежской области от введения «бинарного полиса» ОМС. Спасибо за интересный разговор. В конце беседы – последний вопрос. Александр Валентинович, в преддверии нового, 2016, года что бы вы хотели пожелать нашим читателям?

– Дорогие земляки, коллеги, друзья! В новом, 2016, году я желаю вам здоровья, которое дороже всех земных благ, а мы поможем вам его беречь и приумножать.

Вёл беседу Алексей Соловьёв

Источник: газета «Коммуна», № 141 (26530) | Вторник, 8 декабря 2015 года

Подробнее читайте на communa.ru ...

53 +